_________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество 
_________________________________
(при наличии) представителя нанимателя)
	
	от ____________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество 
________________________________________
(при наличии)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникшем конфликте интересов или о возможности его возникновения

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 15 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе» и частью 2 статьи 11 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», уведомляю о том, что:
1) ______________________________________________________________
(описание личной заинтересованности, которая приводит или может
________________________________________________________________;
привести к возникновению конфликта интересов)
2) ______________________________________________________________
(описание должностных обязанностей, на исполнение которых негативно влияет либо 
________________________________________________________________;
может негативно повлиять личная заинтересованность)
3) ______________________________________________________________.
(предложения по урегулированию конфликта интересов)

________________
(дата)	___________________
(подпись)	_______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))	

Регистрационный номер в
журнале регистрации уведомлений	 
______________________________
	
Дата регистрации уведомления	__________________________________________
(дата)	

________________
(дата)	___________________
(подпись)	__________________________________
(должность, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________
гражданского служащего __________________________________
зарегистрировавшего уведомление